trauma urinary tract

ini aku tulis sebenernya buat tugas anatomi,, tapi ga ada salahnya deh di share siapa tau berguna buat visitor :D


Sekitar 10% dari seluruh injuri yang ada pada Instalasi Gawat Darurat melibatkan injuri genitourinari5. Fakta tersebut menuntut kita untuk mengetahui dengan baik struktur anatomi dari organ-organ penyusun traktus genitourinaria. Hal tersebut sangatlah penting terutama dalam penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan kasus tersebut.

a. Perkembangan Embriologi Traktus Urinarius3
Pada masa embriologi, mesoderm terbagi menjadi tiga zona yaitu mesoderm paraxial, mesoderm intermediet, dan mesoderm lateral. Traktus urinarius berkembang dari mesoderm intermediet. Traktus urinarius terbentuk karena bagaimanapun fetus harus dapat mengeliminasi zat-zat sisa hasil metabolisme.

Ren pertama pada masa embryonal adalah pronephros (homolog dengan ren ikan) yang muncul pada minggu keempat masa embryo yang kemudian rudimenter. Ren kedua adalah mesonephros (homolog dengan ren amphibi), muncul pada minggu keempat akhir yang kemudian berkembang dengan baik, tetapi hanya berfungsi singkat. Mesonephros tersusun dari glomeruli dan ductus mesonephridicus. Mesonephros kemudian berdegenerasi pada trimester awal dan segera digantikan fungsinya oleh metanephros, yaitu ren ketiga, yang muncul pada awal minggu kelima hingga kemudian akan menjadi ren permanen hingga dewasa.

Metanephros berfungsi mulai minggu keempat setelah selesai terbentuk. Urin sudah mulai dieksresikan ke cavitas amnion. Fetus akan menelan urin tersebut dan akan diabsorbsi oleh intestinum. Sisa hasil metabolisme yang sudah tidak terpakai akan dikeluarkan melalui membran placenta menuju darah maternal.

Metanephros akan berkembang menjadi dua bagian yaitu diverticulum metanephridicum dan metanephrogenic blastema. Diverticulum metanephridicum adalah primordium dari ureter, pelvis renalis, calix, dan tubulus colectivus. Pada perkembangannya, diverticulum metanephridicum akan penetrasi ke dalam metanephrogenic blastema. Tangkai dari diverticulum metanephridicum akan menjadi ureter dan berekspansi ke arah cranial dan berakhir pada pelvis renalis. Diverticulum metanephridicus akan berakhir di cloaca.

Pada awalnya masing masing ren metanephric berada pada posisi yang saling berdekatan di rongga pelvis. Ketika abdomen dan pelvis mulai tumbuh, ren secara gradual akan berada pada rongga abdomen dan mencapai pada posisi seharusnya pada minggu kesembilan, yaitu berhenti pada saat menumbuk glandula suprarenalis.

Pada saat masih berada di rongga pelvis, ren akan mendapat vaskularisasi dari a. iliaca interna, tetapi seiring dengan migrasi tersebut, ren akan mendapatkan vaskularisasi dari cabang cabang aorta abdominalis, dimana yang akan menjadi arteri renalis adalah cabang yang paling superior. Kegagalan dari degenerasi cabang-cabang yang lebih caudal akan memunculkan adanya a.renalis acessorius pada beberapa orang.

Cloaca nantinya akan terpartisi oleh septum urorectal menjadi dorsal rectum dan ventral sinus urogenital. Sinus urogenital kemudian akan terbagi menjadi tiga bagian. Bagian pertama adalah bagian cranial vesica, dimana bagian tersebut akan membentuk vesica urinaria sebagian besar dan akan berlanjut ke allantois. Allantois nantinya akan berkonstriksi membentuk chord fibrosa yang tebal yang bernama urachus, yang memanjang dari apex vesica hingga umbilicus. Bagian kedua adalah bagian middle pelvic, yang nantinya akan menjadi urethra pada collumna vesica dan urethra pars prostatica pada laki-laki. Bagian yang ketiga adalah bagian kaudal, yaitu bagian phallus yang akan berkembang menjadi tuberculum genitalia.

Vesica urinaria pada bayi dan anak-anak berada pada abdomen, walaupun dalam keadaan kosong. Setelah umur 6 tahun, vesica urinaria akan mulai masuk ke pelvic major. Setelah masa pubertas, vesica urinaria sudah berada sebagai organ pelvic viscera yang berada pada pelvic minor.

b. Anatomi Normal Traktus Urinarius
Traktus urinarius berada di sepanjang abdomen bagian retroperitoneal, rongga pelvis, hingga perineum. Traktus urinarius terdiri dari ren, ureter, vesica urinaria, dan urethra yang berada di cavitas abdominalis hingga pelvis.
1. Ren1,2,4
Pada tubuh manusia normal terdapat sepasang ren yang terletak retroperitonial setinggi vertebrae thoracal 12 (T12) sampai vertebrae lumbal 3 (L3). Renal dextra berada pada posisi yang lebih inferior dibandingkan renal sinistra dikarenakan besarnya hepar lobus dextra. Bagian atas ren berbatasan dengan diafragma, sedangkan bagian posterior berbatasan dengan m. quadratus lumborum, m. psoas major, dan m. transversus abdominis. Pada bagian posterior juga melintas n. subcostalis yang keluar dari nervus spinalis vertebrae thoracalis segmen 12, dan n. iliohipogastric serta n. ilioinguinal yang keluar dari nervus spinalis vertebrae lumbalis segmen 1. Bagian anterior renal sinistra berbatasan dengan glandula suprarenal (polus superior), gaster (1/3 superior), pancreas (1/3 tengah), jejunum (1/3 inferior), lien (2/3 superolateral), flexura coli sinistra (1/3 inferolateral). Sedangkan bagian anterior renal dextra berbatasan dengan glandula suprarenal (polus superior), hepar (2/3 superior), flexura coli dextra (1/3 inferior), dan pars descenden duodenum (medial).

Hilus renalis adalah suatu gerbang masuk dan keluarnya pelvis ureter, v. renalis, dan a. renalis. V. renalis berada pada posisi paling anterior yang kemudian diikuti oleh a. renalis lalu pelvis ureter. Hilus renalis dextra berada pada setinggi L2, sedangkan yang sinistra berada setinggi L1.

Seperti organ-organ viscera yang lain, ren memiliki lapisan-lapisan pembungkus. Lapisan tersebut berfungsi sebagai pelindung dan fiksator. Lapisan pembungkus ren dari paling profunda adalah capsula renalis, lemak perirenal, fascia renalis, dan lemak pararenal. Lemak perirenal biasanya banyak dijumpai di sinus renalis, yaitu ruangan di sekeliling pelvis renalis. Selain difiksasi oleh lapisan tersebut, ren juga difiksasi oleh tekanan intraabdominal dan vasa-vasa renalis.

Bagian interior ren, tersusun oleh cortex dan medulla. Cortex adalah bagian yang berwarna terang dan medulla berwarna lebih gelap. Cortex akan membentuk collumna renalis, sedangkan medulla akan membentuk piramis. Pada medulla dan cortex mengalir vasa-vasa cabang dari a. renalis. Bagian-bagian interior ren yang lain adalah ductus papillaris, callix minor, callix major, dan pelvis ureter yang kesemuanya berperan dalam sistem kolektivus urin.

Arteri renalis menyuplai darah ke ren. Arteri tersebut dipercabangkan dari aorta abdominalis setinggi L1-L2. Setelah masuk melalui hillus renalis, a. renalis akan bercabang menjadi lima yaitu a. segmentalis superior yang memvaskularisasi ren segmen superior, a. segmentalis anterosuperior yang memvaskularisasi ren segmen anterosuperior, a. segmentalis anteroinferior yang memvaskularisasi ren segmen anteroinferior, a. segmentalis posterior yang memvaskularisasi ren segmen posterior, dan a. segmentalis inferior yang memvaskularisasi ren segmen inferior.Arteri-arteri segmentalis tersebut tidak beranastomosis (end artery) sehingga terdapat bagian renal dimana bagian tersebut tidak mendapat vaskularisasi, yaitu berada pada margo lateral ren yang dikenal dengan nama Brödel line. Pada masa embrional, ren mendapat supply darah dari arteri cabang-cabang aorta abdominalis yang keluar pada setinggi setiap vertebrae. Supply darah akan lebih dominan oleh arteri yang berada pada posisi lebih superior, sedangkan arteri yang berada inferiornya akan mengalami degenerasi. Gagalnya degenerasi tersebut akan memunculkan a. renalis acessorius. Begitu pula yang terjadi dengan venanya. Munculnya vasa “tambahan” tersebut berada pada 25% orang.

Ren diinervasi oleh plexus renalis. Karena ren adalah organ viscera, maka nervus yang mempersarafinya adalah nervus-nervus otonom. Inervasi simpatis pada plexus tersebut berasal dari ganglion aorticorenalis. Efek simpatis pada ren adalah vasokonstriksi arteriol afferent yang mengakibatkan penurunan supply darah ke ren yang berujung pada penurunan GFR. Inervasi parasimpatis ren berasal dari nervus vagus dengan efek yang ditimbulkan berkebalikan dengan efek simpatis.

2. Ureter1,2,4
Yaitu suatu saluran yang berfungsi untuk drainase urin dari ren menuju vesica urinaria. Ureter terbagi menjadi tiga pars, pars abdominal, pars pelvica, dan pars intramural (saat menembus vesica urinaria). Ureter memiliki tiga penyempitan yaitu saat peralihan dari pelvis renalis menuju ureter (ureteropelvico junction/UPJ), saat memasuki pelvic inlet, dan saat masuk ke vesica urinaria (ureterovesico junction/UVJ). Pada wanita, ureter sebelum memasuki vesica urinaria akan menyilang di bawah a. uterina.

Secara garis besar vaskularisasi ureter dibagi menjadi 2 bagian yaitu bagian ureter proximal dan distal. Ureter bagian proximal akan mendapat vaskularisasi dari cabang-cabang aorta abdominalis, a. renalis, a. gonadalis, dan a. iliaca communis. Ureter bagian distal akan mendapat vaskularisasi dari cabang-cabang a. iliaca communis, a. iliaca interna, dan a. vesicalis superior. Posisi vasa-vasa yang memvaskularisasi ureter inilah yang harus sangat diperhatikan saat melakukan pembedahan agar tidak membuat trauma pada vasa-vasa tersebut.

3. Vesica Urinaria1,2,4
Pada saat kosong, vesica urinaria berada di dalam pelvic minor, posterior dari os. pubis. Pada saat urin mengisi vesica urinaria hingga terdistensi maksimal, vesica urinaria bisa mengembang ke arah superior menuju cavum abdomen hingga 8-10cm.

Vesica urinaria terbagi menjadi empat bagian yaitu apex vesica, fundus vesicae, corpus vesicae, dan collum vesicae. Pada apex vesica terdapat plica umbilicalis mediana yang pada masa embrional berupa urachus. Lebih lateral dari plica tersebut terdapat plica umbilicalis medialis yang berjumlah sepasang (obliterasi dari a. umbilicalis) dan plica umbilicalis lateralis (terbentuk karena adanya struktur a. epigastrica inferior di dalamnya).

Vesica urinaria memiliki dua fascies yaitu fascies cranialis dan fascies caudolateralis. Membrana peritoneum hanya melapisi fascies cranialis, sedangkan fascies caudolateral berada posterior dari symphisis pubis dengan dibatasi oleh excavatio retropubicum.Di antara vesica urinaria dengan rectum juga terdapat excavatio, yaitu excavatio rectovesicalis (pada pria) dan di antara vesica urinaria dengan uterus terdapat excavatio vesicouterina (pada wanita).

Dinding vesica uriaria dari dalam ke luar adalah tunica mucosa, tunica muscularis, dan tunica serosa. Tunica muscularis tersusun oleh m. detrussor vesica yang terbagi lagi menjadi tiga lapis yaitu stratum longitudinal externum, stratum circulare, dan stratum longitudinale internum. Selain itu juga terdapat m. trigonalis yaitu lanjutan stratum longitudinale ureter yang kemudian membentuk trigonum vesica.

Ostium ureter adalah lubang muara ureter di dalam vesica urinaria. Ostium ureter dextra dan sinistra dihubungkan oleh plica interureterica. Dari vesica urinaria, aliran urin kemudian akan dialirkan ke urethra melalui ostium urethra internum.

Vesica urinaria mendapat vaskularisasi dari a. vesicalis superior dan a. vaginalis (wanita) / a. vesicalis inferior (pria). Plexus vesicalis menginervasi organ ini. Serabut saraf simpatis berasal dari nucleus intermediolateralis segmen L1-L3, sedangkan parasimpatis berasal dari nucleus intermedius segmen S2-S4.

4. Urethra1,2,4
Urethra laki-laki berbeda dengan wanita. Pada laki-laki, urethra lebih panjang dan terbagi menjadi 3 pars yaitu pars prostatica (saat menembus glandula prostatica), pars membranacea (saat menembus diafragma urogenital), dan pars spongiosa (saat berada di dalam corpus spongiosum penis).

Saat miksi, urin akan keluar melalui ostium urethra externum. Saat urin tertampung 300cc pada vesica urinaria, vesica urinaria akan terdistensi, kemudian akan mengaktifkan stretch reseptor pada tunica mucosa. Impuls akan dibawa melalui :
• plexus vesicalis plexus hemorrhoidales superius n. errigentes  cornu posterior medula spinalis segmen S2-S4  interneuron  nucleus intermedius segmen S2-S4.
Nucleus intermedius segmen S2-S4 akan mengirimkan sinyal balik menuju m. detrussor vesicae dan m. sphincter vesica melalui:
• n. intermedius segmen S2-S4  n. errigentes plexus hemorrhoidales medius plexus vesicalis.
Impuls tersebut menyebabkan relaksasi m. sphincter vesica dan kontraksi m. detrussor vesica sehingga terjadi miksi. Refleks penghambatan miksi dapat terjadi dengan kendali kesadaran otak yang kemudian mengirimkan impuls menuju n. pudendus yang menyebabkan m. sphincter urethrae externa kontraksi menjepit urethra pars membranacea.

c. Trauma pada Traktus Urinarius
Trauma adalah suatu bentuk tekanan fisik yang menyebabkan rusaknya suatu jaringan maupun organ. Trauma pada traktus urinarius dapat terjadi akibat gaya dari luar yang mengakibatkan rusaknya jaringan pada organ-organ penyusun traktus urinarius. Terdapat dua macam trauma fisik yang menjadi penyebab rusaknya jaringan di traktus urinarius yaitu blunt trauma dan penetrating wound5. Blunt trauma adalah trauma tumpul, misalnya trauma akibat pukulan. Sedangkan penetrating wound adalah trauma akibat masuknya suatu benda hingga menembus ke dalam organ, misalnya trauma akibat tusukan.

Ditinjau dari segi anatominya, terdapat beberapakomponen penyusun traktus urinarius yang cenderung mudah untuk terjadi trauma5, yaitu:
1. Ren
Trauma pada renadalah trauma yang paling sering pada sistem urinaria5. Trauma tersebut dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung terjadi apabila daerah punggung mengalami blunt trauma atau penetrating wound.Blunt trauma pada regio flank, abdomen, dan punggung berkontribusi 80-85% dari semua jenis renal injuri5. Sedangkan penetrating wound pada renterjadi pada 2%-10% kasus5. Trauma tidak langsung yaitu cedera deselerasi akibat pergerakan ren yang tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneal misalnya pada saat jatuh dari ketinggian. Pergerakan ren yang tiba-tiba ini membuat a. renalis yang berfungsi sebagai fiksator menjadi robek dan terjadi thrombosis vasa renalis5.Fraktur costa 12 dan fraktur processus tranversus vertebrae juga sangat mungkin menimbulkan penetrasi pada parenkim ginjal atau vaskulaturnya5.

Terdapat 5 graderenal injuri5 , yaitu:
Grade 1Bruising pada parenkim ren. Umumnya terjadi hematuria mikroskopik, tetapi hematuria kasat mata bisa terjadi juga pada beberapa kasus. Grade1 ini adalah derajat renal injuri yang paling sering.
Grade 2 Terjadi laserasi parenkim ginjal hingga mencapai sebagian kecil cortex renalis. Biasanya terjadi perirenal hematom berukuran kecil.
Grade 3  Laserasi parenkim ginjal yang besar dan dapat juga memanjangdari cortex renalis hingga ke medulla. Munculnya hematom retroperitoneal mengindikasian adanya perdarahan yang signifikan.
Grade 4  Laserasi parenkim ginjal yang besar dan memanjang dari cortex renalis hingga mencapai sistem kolektivus renalis. Pada blunt trauma bisa juga melukai vasa-vasa renalis hingga mengakibatkan thrombosis.
Grade 5  Terjadi multiple laserasi grade 4 parenkim renalis, avulsi arteri renalis, atau keduanya.

Kecurigaan adanya trauma pada ren meliputi tanda-tanda adanya trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri pada regio flank atau didapatkan adanya jejas (hematom retroperitoneal) pada daerah itu, massa yang terpalpasi, hematuria, tanda-tanda fraktur costa (8-12) dan processus spinosus vertebrae. Namun, gambaran klinis tersebut sangat bervariasi bergantung dengan besar kecilnya derajat trauma.Pada hematuria misalnya. Tidak semua trauma berderajat tinggi menampakkan gross hematuria, begitu pula denga trauma berderajat rendah, tidak semua trauma berderajat rendah hanya menampakkan hematuria mikroskopik5. Pemeriksaan radiologis seperti USG dan CT-scan dapat membantu dalam penegakkan diagnosis.

Pada trauma ren dapat terjadi early complication dan late complication5. Early complication biasanya berupa hemorrhage. Terjadi pada 80-85% kasus. Persisten perdarahan retroperitoneal atau gross hematuria yang berat membutuhkan operasi secepatnya untuk menangani perdarahan. Ekstravasasi urin ke rongga retroperitoneal juga dapat menimbulkan urinoma yang beresiko untuk terinfeksi secara sekunder membentuk abses.Late complication biasanya berupa hipertensi, hidronefrosis, arteriovenous fistula, pembentukan urolithiasis, dan pyelonefritis. Untuk mencegah adanya late complication ini, sebaiknya pasien di followup hingga enam bulan pasca trauma.
Operasi dilakukan pada pasien trauma renal mayor dengan tujuan menghentikan perdarahan dan mengatasi kebocoran urin ke dalam rongga retroperitoneal5. Pada blunt trauma yang mengakibatkan trauma derajat rendah 85% tidak membutuhkan tindakan operasi karena perdarahan dapat berhenti spontan dengan hidrasi dan tirah baring. Sedangkann pada penetrating trauma sebaiknya dioperasi untuk mengeksplorasi abnormalitas anatomi dan mengatasinya dengan segera (sekitar 80% kasus).

2. Ureter
Injuri ureter biasanya jarang terjadi, tetapi bisa saja terjadi, biasanya pada saat prosedur surgical atau karena luka tusuk / tembak5. Pada operasi fibrosis / massa pada organ pelvis, posisi ureter dapat terdorong ke lateral oleh massa tersebut yang mengakibatkan tidak sengaja terpotongnya ureter pada saat operasi pelvis yang sulit. Pada wanita, hysterectomi juga sangat bereksiko kesalahan prosedur yang menimbulkan terpotongnya ureter mengingat ureter menyilang di bawah arteri uterina7.

Pasca kesalahan prosedur yang mengakibatkan terpotongnya ureter, biasanya pasien mengeluhkan nyeri abdomen disertai mual dan muntah. Dapat juga muncul gejala menyerupai acute peritonitis apabila urin terekstravasasi ke cavum peritoneum. Pada 90% kasus trauma ureter juga ditemukan adanya hematuria mikroskopik5.
Pada kasus trauma ureter saat operasi, sebaiknya ureter di-repair sesegera mungkin saat masih dalam proses operasi. Apabila sudah dalam keadaan post operasi baru diketahui adanya trauma ureter dan tidak terjadi infeksi sekunder (dalam 7-10hari) sebaiknya segera dilakukan operasi. Tujuan dilakukannya operasi perbaikan ureter adalah memperbaiki drainase urin dan mengatasi tumpahnya urin ke cavum peritoneal5.

3. Vesica Urinaria
Trauma pada vesica urinaria pada dasarnya sangat jarang terjadi5. Hal ini disebabkan pada saat keadaan tidak terdistensi maksimal, vesica urinaria terletak posterior dari tulang pelvis sehingga terlindungi. Namun, ketika terdistensi maksimal, posisi vesica urinaria menjadi lebih superior bahkan bisa mencapai cavum abdomen (intraperitoneal), yaitu setinggi 8-10 cm dari tepi atas symphisis pubis2. Posisi tersebut mengakibatkan vesica urinaria rawan terhadap trauma fisik sehingga dari sini dapat kita ketahui bahwa terjadinya ruptur vesica urinaria sangat bergantung dengan derajat distensinya.Selain itu, fraktur pelvis karena blunt trauma juga berkontribusi 8-10% terhadap trauma vesica urinaria5, yaitu trauma tersebut mengakibatkan fraktur pada rami pubicus sehingga fragmen-fragmennya menembus vesica urinaria2,5. Hal ini dapat terjadi mengingat rami pubicus adalah salah satu dariweak area dari tulang pelvis2.

Symptoms dari terjadinya ruptur vesica urinaria adalah suprapubic pain, terdapatnya darah pada urin maupun ostium urethra externa, ketidakmampuan mengosongkan vesica urinaria, tetapi pada saat keluarnya urin secara spontan terdapat gross hematuria. Nyeri saat berkemih, dan pancaran urin yang lemah juga dapat ditemukan pada pasien ruptur vesica urinaria. Rupturnya vesica urinaria tersebut dapat menimbukan komplikasi peritonitis, yaitu apabila urin tumpah ke dalam cavum peritoneum5.

Pada ruptur ekstraperitoneal vesica urinaria, cathetherisasi drainase saja sudah cukup untuk memberikan waktu penyembuhan. Sedangkan pada ruptur intraperitoneal tindakan operasi dibutuhkan untuk mengeluarkan urin dari cavum intraperitoneal, menutup robeknya peritoneum, dan menjahit trauma vesica urinaria. Pada kasus yang melibatkan fraktur pelvis yang tidak stabil juga dibutuhkan fiksasi5.

4. Urethra
Ruptur urethra biasanya sangat jarang terjadi2,5. Biasanya terjadi pada pria5.
a) Pars Posterior
Pada pars posterior (membranacea), biasanya terjadi trauma pada saat proses kateterisasi urethra yang tidak hati-hati2,5. Hal ini disebabkan karena posisi urethra yang tidak dalam satu garis lurus.Tanda dari pasien yang mengalami ruptur urethra ini adalah terdapatnya darah pada ostium urethra eksterna, bisa juga didapat nyeri pada regio suprapubic dan perineum5.

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah rekonstruksi urethra dan menghindari kateterisasi urethra untuk memberikan waktu penyembuhan. Urin didrainase melalui tindakan suprapubic cystotomy5.

b) Pars Anterior
Terjadi apabila trauma mengenai urethra bagian distal dari diafragma urogenital dan menyebabkan laserasi dinding urethra, sehingga mengakibatkan ekstravasasi urin dan darah di bawah fascia Colles yang menyebabkan sepsis serta infeksi5.

Pada pasien biasanya ditemukan adanya nyeri tekan pada perineum, darah pada ostium urethra eksterna, dan apabila pasien berkemih dapat ditemukan pembengkakan scrotum5.Penatalaksanaan pasien ini sama dengan pasien ruptur urethra pars posterior dengan ditambah pengeluaran urin yang terekstravasasi5.

sumber :
1. Hartwig, Walter C. Fundamental Anatomy, 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
2. Moore, KL. Clinical Anatomy Oriented, 5th edition. Lippincott William & Wilkins. 2006.
3. Moore, KL. The Developing Human : Clinically Oriented Embryology. Sauders : Philadelphia. 2003.
4. Snell, Richard S. Clinical Anatomy by Regions, 8th edition. Lippincott William & Wilkins. 2003.
5. Tanagho, A, McAnich, J.W.. Smith’s General Urology, 17th edition, New York : Mc Graw Hill. 2008.